上海健康医学院教育发展基金会第二届“校长奖”推荐表

姓 名

性 别

出生年月

照片

单 位

学院或部门

职称/职务

政治面貌

联系方式

手机：                   邮箱：

推

荐

理

由

（主要事迹、现实表现等，不超过800字，可附页）

历年获得市级以上奖励及所获荣誉

自我推荐须填

本人承诺：以上内容及所附材料真实有效，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担。  

签名：        年   月   日

联名推荐人签名（联名推荐须填，可附页）

姓名

所在单位及职务

联系方式

所在单位意见（单位推荐须填）

分管领导签名：    单位公章

年   月   日

所在部门意见（部门推荐须填）

分管领导签名：    部门公章

年   月   日

评审委员会意见

签名：

年   月   日

基金会

意见

理事长签名：

年   月   日